护航者日志 | 多学科合作与团队建设
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这里是成都顾连天辰老年病医院的背后战场——医技部门的精密协作与行政后勤的昼夜耕耘，共同构建的医疗长河中的「护航者」群像。
《护航者日志》栏目，旨在揭开医院「隐形守护者」的面纱。我们期待，通过分享这些看不见的协作艺术，让患者和家属更理解医疗决策背后的团队智慧，也让同行们共同探索更优化的老年医疗管理模式。在守护银发健康的征程上，我们从来不是独行者，而是彼此支撑的护航者。
在顾连天辰，每一位患者的病历背后，都隐藏着一段交织着衰老、疾病与共病的复杂叙事：高血压与认知衰退的纠缠，糖尿病与关节退变的叠加，多重用药的风险暗涌……
这些故事从不屈从于单一学科的解题逻辑，而是呼唤一场跨越边界的智慧集结。
医务部，是这场“生命交响”的指挥者与纽带。他们深知，老年医学的底色是“整合”，多学科合作的意义，不在于简单的“相加”，而在于让医学的碎片重组成完整的拼图，让每一次会诊、每一份方案都成为精准护航的坐标。
第一期《护航者日志》，医务部副主任黄婷将带领我们揭开老年病医院多学科诊疗（MDT）的运用与管理，打破学科壁垒，跨学科高效协作，实现“以患者为中心”的精准照护。
为什么要进行多学科团队管理
1.1由健康的概念和老年健康的标准所决定
1健康的概念：随着社会的发展、科学的进步和医疗技术水平的提高，健康的概念由一维的“躯体健康观”转向多维的“躯体-心理-社会-环境-道德平衡健康观”，体现的是“生物-心理-社会-环境-工程”的医学模式。
2老年健康的标准：国家卫健委于2022年发布的中国健康老年人标准分别从躯体、精神心理和社会适应三个方面制定了健康老人的标准：
A、生活自理或基本自理
B、重要脏器增龄性改变未导致明显的功能异常
C、影响健康的危险因素控制在与其年龄相适应的范围内
D、营养状况良好
E、认知功能基本正常
F、乐观积极，自我满意
G、具有一定的健康素养，保持良好生活方式
H、积极参与家庭和社会活动
I、社会适应能力良好
因此，从健康的概念和老年健康的标准去衡量一个老年人，如果没有多学科团队的协作很难做出正确和综合的判断。
1.2由老年病的特点所决定
①患有慢病的老年人占多数
②老年病可由多种因素触发
③多数老年病的症状和体征不典型
④多数为一体多病
⑤多伴有脏器的衰竭或系统功能的障碍
⑥具有跌倒、痴呆、尿失禁等多种老年综合征表现
⑦有褥疮、便秘、深静脉血栓等多种老年问题
⑧多重用药
⑨需多专业医师参与诊治
⑩需多学科团队参与
1.3由老年医学的目标所决定
老年医学目标是尽可能使老年人老而不病或老而少病、病而不残、残而不废。最重要的问题是要最大限度地维持老年人的功能自主独立性，减轻老人、家庭和社会的负担。因此，对老年人各种功能状况评估尤为重要。
1.4由老年人的社会阅历所决定
老年人具有丰富的生活经历和社会阅历，文化背景、宗教信仰与生活习惯具有多样性，老人及子女需求性不同等社会特点使老年疾病诊断和治疗变得更加复杂。多学科团队的参与，可以使医护人员考虑得更周到、具体和全面。
老年多学科团队管理模式
在传统医学诊治基础上，以老年科医生、营养师、精神卫生科医生、护师、康复师或某些专科医生等组成的多学科团队为支撑，以老年综合评估工具为手段，不定期地对老年患者疾病、功能状态做全面评定，制定出贯穿住院和出院后，全面又个体化的老年病治疗新模式。
怎样进行老年病的多学科团队管理
3.1建立老年病的多学科整合管理团队
专科医生、康复师、营养师、护士、药剂师、心理师、护理员、社会工作者、患者及家属。
3.2明确团队成员的职责分工
3.3确定多学科整合管理团队的领导
不一定每次由科主任来担任，可以根据患者的具体情况和所要解决的主要问题来确定本次管理团队领导者，可以是老年病医师、康复师、护理人员等。
对团队领导的基本要求是受人尊重，善于倾听别人意见，具有较强的沟通能力和决策能力，具有丰富的老年病管理经验与技能，有团队精神，能明确目标，抓住重点。从而形成各团队成员基本认可并且对患者的医疗、康复和护理起到实质性作用的管理决策。
3.4确定多学科团队管理流程
多学科团队服务在我院应用
4.1以CGA为基础
对于所有60岁及以上的患者均纳入老年综合评估对象。通过身体检查、实验室检查、辅助检查以及评估量表对老年患者的躯体状况、功能状态、心理健康和社会环境等进行综合评估。
4.2制定个性化服务计划
01医疗计划：包括了药剂、中医、外科等。
02个性化护理计划：护理级别、饮食护理、跌倒坠床风险、压疮风险等。
03照护计划：协助日常生活照护、非治疗性照护、风险防范、人文关怀。
04 康复治疗计划：对于有康复需求的患者制定个性化康复治疗计划。
05营养计划：根据营养筛查情况、临床检查、实验室检查情况制定营养目标及计划。
06 与患者和家属沟通，执行计划：将评估情况和服务计划，与患者和家属进行沟通，综合沟通情况，执行服务计划。
07应急计划
4.3提供多学科查房服务
1、科室每月至少开展1次院级多学科查房服务，由主管医师提出申请，至少提前1天将患者病史情况及会诊要求发给医务部。
2、由医务部召集相关科室参与（主要是医生、康复、中医、 营养、外科、药剂、护理、照护等）。
3、各会诊科室查看患者资料及检查情况，制定初步计划。
4、会诊当天，由科主任牵头进行讨论，综合各方意见后形成综合治疗意见，由科主任或者主管医师负责和患者及家属沟通，取得患方意见后，开始实施治疗。
5、在查房后第二周对查房情况进行追踪。
多学科协作不是简单的岗位叠加，而是用专业与共情编织的安全网；团队建设也不止于流程优化，更是为了在每一次细微服务中传递“老吾老”的温度。《护航者日志》将继续深入挖掘各部门的故事与经验，展现更多“护航者”的风采。
《护航者日志》栏目，旨在揭开医院「隐形守护者」的面纱。我们期待，通过分享这些看不见的协作艺术，让患者和家属更理解医疗决策背后的团队智慧，也让同行们共同探索更优化的老年医疗管理模式。在守护银发健康的征程上，我们从来不是独行者，而是彼此支撑的护航者。
在顾连天辰，每一位患者的病历背后，都隐藏着一段交织着衰老、疾病与共病的复杂叙事：高血压与认知衰退的纠缠，糖尿病与关节退变的叠加，多重用药的风险暗涌……
这些故事从不屈从于单一学科的解题逻辑，而是呼唤一场跨越边界的智慧集结。
医务部，是这场“生命交响”的指挥者与纽带。他们深知，老年医学的底色是“整合”，多学科合作的意义，不在于简单的“相加”，而在于让医学的碎片重组成完整的拼图，让每一次会诊、每一份方案都成为精准护航的坐标。
第一期《护航者日志》，医务部副主任黄婷将带领我们揭开老年病医院多学科诊疗（MDT）的运用与管理，打破学科壁垒，跨学科高效协作，实现“以患者为中心”的精准照护。
为什么要进行多学科团队管理
1.1由健康的概念和老年健康的标准所决定
1健康的概念：随着社会的发展、科学的进步和医疗技术水平的提高，健康的概念由一维的“躯体健康观”转向多维的“躯体-心理-社会-环境-道德平衡健康观”，体现的是“生物-心理-社会-环境-工程”的医学模式。
2老年健康的标准：国家卫健委于2022年发布的中国健康老年人标准分别从躯体、精神心理和社会适应三个方面制定了健康老人的标准：
A、生活自理或基本自理
B、重要脏器增龄性改变未导致明显的功能异常
C、影响健康的危险因素控制在与其年龄相适应的范围内
D、营养状况良好
E、认知功能基本正常
F、乐观积极，自我满意
G、具有一定的健康素养，保持良好生活方式
H、积极参与家庭和社会活动
I、社会适应能力良好
因此，从健康的概念和老年健康的标准去衡量一个老年人，如果没有多学科团队的协作很难做出正确和综合的判断。
1.2由老年病的特点所决定
①患有慢病的老年人占多数
②老年病可由多种因素触发
③多数老年病的症状和体征不典型
④多数为一体多病
⑤多伴有脏器的衰竭或系统功能的障碍
⑥具有跌倒、痴呆、尿失禁等多种老年综合征表现
⑦有褥疮、便秘、深静脉血栓等多种老年问题
⑧多重用药
⑨需多专业医师参与诊治
⑩需多学科团队参与
1.3由老年医学的目标所决定
老年医学目标是尽可能使老年人老而不病或老而少病、病而不残、残而不废。最重要的问题是要最大限度地维持老年人的功能自主独立性，减轻老人、家庭和社会的负担。因此，对老年人各种功能状况评估尤为重要。
1.4由老年人的社会阅历所决定
老年人具有丰富的生活经历和社会阅历，文化背景、宗教信仰与生活习惯具有多样性，老人及子女需求性不同等社会特点使老年疾病诊断和治疗变得更加复杂。多学科团队的参与，可以使医护人员考虑得更周到、具体和全面。
老年多学科团队管理模式
在传统医学诊治基础上，以老年科医生、营养师、精神卫生科医生、护师、康复师或某些专科医生等组成的多学科团队为支撑，以老年综合评估工具为手段，不定期地对老年患者疾病、功能状态做全面评定，制定出贯穿住院和出院后，全面又个体化的老年病治疗新模式。
怎样进行老年病的多学科团队管理
3.1建立老年病的多学科整合管理团队
专科医生、康复师、营养师、护士、药剂师、心理师、护理员、社会工作者、患者及家属。
3.2明确团队成员的职责分工
3.3确定多学科整合管理团队的领导
不一定每次由科主任来担任，可以根据患者的具体情况和所要解决的主要问题来确定本次管理团队领导者，可以是老年病医师、康复师、护理人员等。
对团队领导的基本要求是受人尊重，善于倾听别人意见，具有较强的沟通能力和决策能力，具有丰富的老年病管理经验与技能，有团队精神，能明确目标，抓住重点。从而形成各团队成员基本认可并且对患者的医疗、康复和护理起到实质性作用的管理决策。
3.4确定多学科团队管理流程
多学科团队服务在我院应用
4.1以CGA为基础
对于所有60岁及以上的患者均纳入老年综合评估对象。通过身体检查、实验室检查、辅助检查以及评估量表对老年患者的躯体状况、功能状态、心理健康和社会环境等进行综合评估。
4.2制定个性化服务计划
01医疗计划：包括了药剂、中医、外科等。
02个性化护理计划：护理级别、饮食护理、跌倒坠床风险、压疮风险等。
03照护计划：协助日常生活照护、非治疗性照护、风险防范、人文关怀。
04 康复治疗计划：对于有康复需求的患者制定个性化康复治疗计划。
05营养计划：根据营养筛查情况、临床检查、实验室检查情况制定营养目标及计划。
06 与患者和家属沟通，执行计划：将评估情况和服务计划，与患者和家属进行沟通，综合沟通情况，执行服务计划。
07应急计划
4.3提供多学科查房服务
1、科室每月至少开展1次院级多学科查房服务，由主管医师提出申请，至少提前1天将患者病史情况及会诊要求发给医务部。
2、由医务部召集相关科室参与（主要是医生、康复、中医、 营养、外科、药剂、护理、照护等）。
3、各会诊科室查看患者资料及检查情况，制定初步计划。
4、会诊当天，由科主任牵头进行讨论，综合各方意见后形成综合治疗意见，由科主任或者主管医师负责和患者及家属沟通，取得患方意见后，开始实施治疗。
5、在查房后第二周对查房情况进行追踪。
多学科协作不是简单的岗位叠加，而是用专业与共情编织的安全网；团队建设也不止于流程优化，更是为了在每一次细微服务中传递“老吾老”的温度。《护航者日志》将继续深入挖掘各部门的故事与经验，展现更多“护航者”的风采。
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